Liberación del ligamento arcuato medio (cirugía de MALS)

El síndrome del ligamento arcuato medio (MALS), también llamado síndrome de compresión de la arteria celiaca, síndrome de Dunbar o síndrome de Harjola-Marable, se produce cuando una banda del diafragma, el ligamento arcuato medio, presiona la arteria celiaca y la densa red de nervios que la rodea (el plexo celiaco) en la parte alta del abdomen (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Goodall et al., Journal of Vascular Surgery, 2020). En la mayoría de las personas este ligamento está por encima de la arteria sin causar problemas; en las personas con MALS, un origen alto de la arteria celiaca o un ligamento más bajo de lo normal permite que la banda comprima el vaso e irrite los nervios. Esta compresión típicamente empeora al exhalar, cuando la arteria celiaca sube contra el ligamento fijo (Cernigliaro et al., Abdominal Radiology, 2021; Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024). El resultado es una tríada de compresión, lesión nerviosa crónica y dolor, y como el tronco celiaco irriga el estómago y la parte alta del intestino, comer desencadena el dolor (Park et al., Vascular Medicine, 2025).

El MALS es poco común y afecta principalmente a mujeres jóvenes, por lo demás sanas y a menudo delgadas, de aproximadamente 20 a 50 años; las mujeres se ven afectadas de tres a cuatro veces más que los hombres (Cernigliaro et al., Abdominal Radiology, 2021; Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024). Es un verdadero diagnóstico de exclusión: sus síntomas se parecen a los de trastornos mucho más comunes, y la "compresión" en las imágenes puede aparecer en personas sin ningún síntoma. Por eso se pasa por alto con tanta frecuencia y por eso debe estar en manos de un programa que lo evalúe de forma rutinaria (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Brenner et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023). El tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica, es decir, la liberación del ligamento arcuato medio, que en este consultorio se realiza de forma mínimamente invasiva; a los pacientes tratados sin cirugía generalmente les va peor (Goodall et al., Journal of Vascular Surgery, 2020).

El dolor del MALS se produce por dos mecanismos que se superponen, y la MALR está diseñada para tratar ambos. El primero es vascular: la compresión externa crónica estrecha la arteria celiaca y limita el flujo de sangre al estómago, el hígado y otros órganos de la parte alta del abdomen, lo que produce una "angina mesentérica" que aumenta con la demanda de la digestión (Kim et al., JAMA Surgery, 2016). El segundo, cada vez más reconocido, es neuropático: la compresión y la irritación constantes del ganglio celiaco y de las fibras simpáticas del dolor que están encima generan dolor y vasoconstricción refleja, independientemente de que haya una verdadera isquemia (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Park et al., Vascular Medicine, 2025).

La liberación alivia ambos: corta el ligamento arcuato medio donde cubre y sujeta la arteria celiaca, y retira del vaso el denso tejido ganglionar y nervioso. Esto restablece el calibre y el flujo naturales de la arteria e interrumpe las fibras nerviosas irritadas que causan el dolor. Precisamente por eso, una buena respuesta a un bloqueo del plexo celiaco antes de la cirugía (que adormece temporalmente esos nervios) predice con fuerza un mejor resultado quirúrgico (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023; Shnayder-Adams et al., Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2024).

• Tratamiento definitivo para una condición incapacitante: la descompresión trata directamente la causa, mientras que el manejo sin cirugía se asocia con peores resultados (Goodall et al., Journal of Vascular Surgery, 2020).
• Altas tasas de alivio de los síntomas: aproximadamente el 83 a 89% de los pacientes bien seleccionados reporta una resolución parcial o completa después de la liberación (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021; Boaz et al., Surgery, 2026).
• Mínimamente invasiva, con muchas menos complicaciones: la liberación laparoscópica o robótica produce mucho menos íleo (2.0% frente a 17.5%) y una estancia mucho más corta (~1.7 frente a ~4.6 días) que la cirugía abierta, con un alivio a largo plazo comparable (Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).
• Volver a comer y recuperar peso: al aliviar el dolor que provocan las comidas, los pacientes pueden comer con normalidad otra vez y recuperar el peso que perdieron por evitar la comida (Park et al., Vascular Medicine, 2025).
• La calidad de vida vuelve a la normalidad: los pacientes que quedan sin síntomas reportan una calidad de vida relacionada con la salud similar a la de la población general, y alrededor del 87% dice que volvería a elegir la operación (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021).

El candidato ideal presenta el cuadro clínico clásico del MALS más evidencia objetiva de compresión celiaca, después de descartar otras causas (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Goodall et al., Journal of Vascular Surgery, 2020). Las características favorables incluyen:

• Síntomas característicos: dolor crónico en la boca del estómago después de comer (o con el ejercicio), náuseas, vómitos, miedo a comer y pérdida de peso involuntaria, a veces con un soplo epigástrico y alivio al llevar las rodillas al pecho (Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024; Park et al., Vascular Medicine, 2025).
• Confirmación por imágenes: estrechamiento focal de la arteria celiaca con el "signo del gancho" y dilatación posestenótica en la angiografía por TC o RM en fase espiratoria, y velocidades celiacas elevadas en el ultrasonido dúplex dinámico (Brenner et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023; Cernigliaro et al., Abdominal Radiology, 2021).
• Un bloqueo del plexo celiaco positivo: el mejor predictor individual del éxito quirúrgico (~96% de resultados favorables en quienes responden) (Shnayder-Adams et al., Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2024; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).
• Descartar a fondo otros problemas del tracto digestivo superior (esófago y estómago): un mayor número de estudios gastrointestinales antes de la cirugía se asocia con menos fracasos del tratamiento (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).

Los factores asociados con un mayor riesgo de fracaso, que requieren una orientación más cautelosa, incluyen gastroparesia, disfagia u odinofagia, dolor en varios lugares, falta de alivio con el bloqueo del plexo, cáncer abdominal y un IMC más alto (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023; Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026).

La MALR puede realizarse de forma abierta, laparoscópica o robótica; en este consultorio, la técnica mínimamente invasiva es el estándar (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023). Bajo anestesia general, se abre el epiplón menor para exponer la aorta por encima del origen de la arteria celiaca. El cirujano diseca hasta la arteria celiaca y corta de forma sistemática las fibras del ligamento arcuato medio que la cruzan, avanzando hacia arriba hasta que la arteria queda completamente libre y se ve la aorta por encima del tronco celiaco. El ganglio celiaco y el tejido nervioso que la rodean se retiran del vaso para descomprimir el plexo y tratar el componente neuropático (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Ito et al., Langenbeck's Archives of Surgery, 2021). Se confirma por inspección directa que la descompresión es adecuada.

Si después de la descompresión persiste una estenosis fija y cicatrizada, se puede agregar una angioplastia con balón (y, en raras ocasiones, una reconstrucción vascular abierta); no se recomienda colocar un stent sin liberar el ligamento, porque la compresión externa continua provoca fractura, migración y falla del stent (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024). La conversión de cirugía mínimamente invasiva a abierta es poco común, alrededor del 4 a 5%, por lo general por sangrado (Boaz et al., Surgery, 2026; Belluzzi et al., Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2023).

La MALR puede realizarse con baja mortalidad (sin muertes en las principales series modernas) y un perfil de complicaciones aceptable, aunque el riesgo es claramente mayor con la vía abierta (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023). Los posibles riesgos incluyen:

• Sangrado o lesión vascular: la lesión de la arteria celiaca o de la aorta es la complicación más temida durante la operación y la causa principal de conversión a cirugía abierta (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021; Boaz et al., Surgery, 2026).
• Íleo posoperatorio: mucho más común después de la liberación abierta (~17.5%) que de la mínimamente invasiva (~2%) (Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026).
• Complicaciones perioperatorias en general: aproximadamente el 19% en una cohorte grande (abierta ~30%, robótica ~18.5%, laparoscópica ~9%), incluidas complicaciones cardíacas, respiratorias, de la herida y reingresos (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).
• Fracaso del tratamiento y regreso de los síntomas: el riesgo más importante que se debe explicar (detallado en Expectativas a largo plazo) (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023; Boaz et al., Surgery, 2026).
• Riesgos generales de la cirugía y la anestesia: infección, pancreatitis, tromboembolismo venoso.

Como la operación se hace a través de incisiones pequeñas, la recuperación es relativamente rápida. La mayoría de los pacientes permanece en el hospital alrededor de 1 a 2 días después de la liberación laparoscópica o robótica, frente a 2 a 3 días (o más) después de la cirugía abierta (Park et al., Vascular Medicine, 2025; Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026). La dieta avanza a medida que regresa la función intestinal, y muchos pacientes notan pronto una mejoría del dolor relacionado con las comidas, con más avances en las semanas siguientes; la actividad ligera se retoma en pocos días. Se recomienda un seguimiento estructurado, que incluye repetir el ultrasonido dúplex para documentar que se restableció el flujo celiaco, aproximadamente al mes y a los tres meses, porque en ese periodo temprano aparecen la mayoría de las recurrencias (Boaz et al., Surgery, 2026). Un objetivo central de la recuperación es restablecer la nutrición y recuperar el peso perdido, a menudo con el apoyo de una dietista.

A la mayoría de los pacientes bien seleccionados les va bien, pero la durabilidad no es perfecta y se habla de ella con franqueza con cada paciente. Una serie a largo plazo de un solo centro (seguimiento promedio de 8 años) encontró un 83% de mejoría inicial, un 17% de fracaso del tratamiento y recurrencia en el 18% de los éxitos iniciales, con una supervivencia libre de síntomas a 5 años estimada en alrededor del 67% (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021). Una cohorte internacional grande de varias instituciones encontró alivio total en el 58.8%, alivio parcial en el 24.4% y ningún beneficio en el 16.8%, con una supervivencia libre de fracaso del tratamiento del 63.8% a 1 año y del 51.9% a 3 años (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023). Una serie reciente de cirugía mínimamente invasiva reportó un 88.7% de mejoría inicial, con recurrencias que a menudo aparecieron en los primeros tres meses y con frecuencia sin un hallazgo correspondiente en las imágenes (Boaz et al., Surgery, 2026). Aun así, la satisfacción es alta: alrededor del 87% de los pacientes encuestados a largo plazo, incluidos los que tuvieron recurrencia, volvería a operarse (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021). El mensaje clave: una selección cuidadosa y una orientación honesta sobre el fracaso y la recurrencia son lo que logra un alivio duradero.

Más sobre cirugía general y mínimamente invasiva

Procedimientos relacionados: Cirugía oncológica mayor y cirugía de tumores benignos complejos, Cirugía robótica, Colecistectomía laparoscópica, Reparación de hernias, Reparación de hernia inguinal, Apendicectomía. Para un resumen de todas las opciones, vea Cirugía mínimamente invasiva.

Condiciones que se tratan: Síndrome del ligamento arcuato medio (MALS).

Mejorías esperadas de los síntomas y de la función

Los principales beneficios medibles después de la MALR se dan en el dolor, las náuseas y la tolerancia a la comida, con la correspondiente mejoría de la calidad de vida. Una liberación exitosa reduce de forma significativa las velocidades celiacas elevadas al exhalar que definen la enfermedad, lo que confirma que se alivió la compresión (Butz et al., Langenbeck's Archives of Surgery, 2024). La liberación abierta ha mostrado una tendencia a una mayor mejoría del dolor (~84% frente a 72%) y de las náuseas (~90% frente a 79%) que la liberación laparoscópica, aunque a costa de más complicaciones; por eso la vía se individualiza (Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026). Los pacientes que quedan sin síntomas reportan que su calidad de vida relacionada con la salud (en los aspectos físico y mental) vuelve al promedio de la población general, un claro contraste con los puntajes bajos de quienes siguen con síntomas (Pather et al., Journal of Vascular Surgery, 2021).

Estrategia para prevenir el regreso de los síntomas

Como la recurrencia es el principal reto a largo plazo, la prevención empieza con la selección del paciente y una descompresión completa, no con medidas después de la operación. La evidencia respalda: (1) una evaluación preoperatoria completa basada en la exclusión, ya que más estudios gastrointestinales diagnósticos se asocian con menos fracasos (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023); (2) un bloqueo del plexo celiaco para confirmar el componente neuropático y seleccionar a quienes responden (Shnayder-Adams et al., Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2024); (3) el corte completo tanto del ligamento como del tejido nervioso celiaco, con confirmación durante la operación de que se restableció el flujo (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Ito et al., Langenbeck's Archives of Surgery, 2021); y (4) una vigilancia temprana estructurada (dúplex a ~1 y 3 meses) para detectar las recurrencias que suelen aparecer en los primeros tres meses, considerando una angioplastia si persiste una estenosis fija (Boaz et al., Surgery, 2026).

El síndrome del ligamento arcuato medio es raro, con frecuencia se diagnostica mal y exige un cirujano con experiencia en disección avanzada mínimamente invasiva alrededor de la aorta y el tronco celiaco, estructuras donde el sangrado es el principal peligro. Por eso se recomienda expresamente que la MALR la realicen cirujanos dedicados a esta enfermedad (Park et al., Vascular Medicine, 2025). El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es uno de los primeros cirujanos en Florida, si no el primero, en realizar la liberación del ligamento arcuato medio de forma mínimamente invasiva, y su video de liberación del MALS fue de los primeros sobre este procedimiento en WebSurg, la videoteca quirúrgica internacional. Ha seguido perfeccionando la técnica y presentándola ante cirujanos. Su consultorio funciona como un centro regional de referencia para el MALS: pacientes y médicos refieren aquí sus casos precisamente porque este diagnóstico requiere la experiencia concentrada que solo se obtiene al evaluarlo y operarlo de forma rutinaria. Él insiste en la evaluación rigurosa basada en la exclusión que, según la evidencia, mejora los resultados (angiografía por TC o RM dedicada, ultrasonido dúplex dinámico y bloqueo del plexo celiaco), la combina con una liberación mínimamente invasiva para reducir las complicaciones y acelerar la recuperación, ofrece una vigilancia posoperatoria estructurada para detectar a tiempo una recurrencia temprana y habla con franqueza con los pacientes sobre el beneficio esperado, el fracaso del tratamiento y todas las opciones disponibles (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023; Boaz et al., Surgery, 2026; Shnayder-Adams et al., Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2024).

Para la liberación del ligamento arcuato medio, el Dr. de la Cruz-Muñoz cuenta con más de 25 años de práctica y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, una trayectoria que incluye operaciones complejas del tracto digestivo superior (esófago y estómago), de hernia, de la vesícula biliar y abdominales, además de cirugía bariátrica.

Para los pacientes con síntomas persistentes o que regresan después de una primera liberación, las opciones se individualizan y pueden incluir:

• Repetir las imágenes y el ultrasonido dúplex para distinguir una compresión celiaca residual o recurrente verdadera de otro diagnóstico (Boaz et al., Surgery, 2026).
• Angioplastia endovascular para una estenosis fija persistente después de un corte adecuado del ligamento (no se recomienda colocar solo un stent si continúa la compresión externa, por su poca durabilidad) (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024).
• Revisión abierta o reconstrucción vascular en casos seleccionados de descompresión incompleta o enfermedad fija (Kim et al., JAMA Surgery, 2016).
• Reevaluación multidisciplinaria (motilidad gastrointestinal, manejo del dolor, evaluación de condiciones asociadas como Ehlers-Danlos/hipermovilidad o POTS) cuando los síntomas persisten a pesar de una liberación técnicamente exitosa (Park et al., Vascular Medicine, 2025).

La MALR para el MALS con síntomas generalmente se cubre como un tratamiento médicamente necesario para una enfermedad documentada, a diferencia de los procedimientos electivos para bajar de peso. Las aseguradoras suelen esperar documentación que establezca el diagnóstico de exclusión: síntomas característicos, imágenes objetivas de la compresión celiaca (angiografía por TC o RM y/o ultrasonido dúplex dinámico), exclusión de otros problemas del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y, con frecuencia, un bloqueo del plexo celiaco que respalde el diagnóstico (Kim et al., JAMA Surgery, 2016; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023). La cobertura específica, la documentación y cualquier requisito de autorización previa deben confirmarse con cada plan.

• Evaluación diagnóstica completa: angiografía por TC o RM (fases inspiratoria y espiratoria) y ultrasonido dúplex dinámico que confirmen la compresión celiaca (Brenner et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023; Koshy et al., Abdominal Radiology, 2024).
• Exclusión de otros problemas del tracto digestivo superior (esófago y estómago): endoscopia superior, ultrasonido del cuadrante superior derecho y los estudios gastrointestinales pertinentes (Brenner et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023).
• Bloqueo del plexo celiaco para respaldar el diagnóstico y estimar la respuesta probable (Shnayder-Adams et al., Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2024; DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).
• Evaluación y optimización nutricional en pacientes con bajo peso importante por evitar la comida (Park et al., Vascular Medicine, 2025).
• Evaluación preanestésica estándar y ayuno según las indicaciones del equipo médico.

Muchos pacientes con MALS llegan desnutridos y debilitados después de meses de comer poco, por lo que el objetivo después de la cirugía es reconstruir la masa magra y restablecer una nutrición saludable, no bajar de peso. A medida que el dolor desaparece y la alimentación se normaliza, se acompaña a los pacientes en un regreso gradual a una dieta balanceada y con suficiente proteína para recuperar el músculo perdido durante la enfermedad, a menudo con la participación de una dietista. Combinar una ingesta adecuada de proteína con un regreso progresivo a la actividad y al entrenamiento de resistencia (fuerza) ayuda a recuperar el músculo y la capacidad física que se perdieron por la desnutrición prolongada (Park et al., Vascular Medicine, 2025).

Recuperación del peso

El propio MALS produce una pérdida de peso involuntaria importante por el dolor que provocan las comidas y por evitar comer, y es común que los pacientes pierdan de 10 a 20 libras en los meses previos al diagnóstico (Park et al., Vascular Medicine, 2025; Butz et al., Langenbeck's Archives of Surgery, 2024). Cuando la cirugía alivia con éxito el dolor después de comer, la mayoría de los pacientes puede volver a comer con normalidad y recuperar el peso perdido hasta un nivel saludable (Park et al., Vascular Medicine, 2025). No recuperar peso, o seguir perdiéndolo después de la cirugía, debe llevar a evaluar un posible fracaso del tratamiento, una recurrencia u otro diagnóstico alternativo o asociado, como un trastorno de la motilidad (DeCarlo et al., Journal of Vascular Surgery, 2023).

Con la liberación mínimamente invasiva no hay incisiones grandes y la mayoría de los pacientes retoma la actividad ligera en pocos días; la liberación abierta requiere un regreso más largo y gradual (Alsabbagh et al., Journal of Vascular Surgery, 2026). Se recomienda caminar desde temprano. La actividad aeróbica y el entrenamiento de resistencia (fuerza) se retoman de forma progresiva según la tolerancia, con el objetivo específico de recuperar la masa muscular y la condición física perdidas durante la enfermedad, no de bajar de peso.

El MALS se diagnostica mal con frecuencia, y muchos pacientes vienen desde lejos para una evaluación definitiva. Envíe los resultados de la angiografía por TC o del ultrasonido dúplex y las evaluaciones previas para su revisión. La mayoría de los pacientes necesita alrededor de una semana en Miami para la cirugía y la recuperación inicial.