Apendicitis

Descripción general

La apendicitis es la inflamación del apéndice, una pequeña bolsa en forma de dedo unida al inicio del intestino grueso, en la parte baja derecha del abdomen. Es la causa más común de cirugía abdominal de emergencia en el mundo. En los Estados Unidos, el riesgo a lo largo de la vida es de aproximadamente 1 de cada 12 en los hombres y 1 de cada 15 en las mujeres, y es más común entre los 10 y los 30 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad (Addiss et al., American Journal of Epidemiology, 1990).

La apendicitis suele comenzar con un dolor vago alrededor del ombligo que, en el transcurso de varias horas, se mueve a la parte baja derecha del abdomen, junto con falta de apetito, náuseas y fiebre baja. Sin tratamiento, el apéndice inflamado puede perforarse (reventarse) y extender la infección por el abdomen. Por eso, la apendicitis se trata como una condición urgente (Bhangu et al., Lancet, 2015).

Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento estándar es la apendicectomía laparoscópica, una operación mínimamente invasiva a través de incisiones pequeñas con una estancia corta en el hospital. En la última década, estudios grandes han demostrado que algunos pacientes seleccionados con apendicitis no complicada también pueden tratarse solo con antibióticos, aunque una parte importante termina necesitando cirugía (CODA Collaborative, New England Journal of Medicine, 2020). Elegir entre estas opciones es una decisión que se toma mejor con un cirujano con experiencia.

Apendicitis en adultos y en niños

En los niños y adolescentes, la apendicitis es la razón más común de cirugía abdominal de emergencia, y el ultrasonido suele ser el primer estudio de imagen. Los niños pequeños pueden no describir bien su dolor y a menudo llegan más tarde, con tasas más altas de perforación. En los adultos, la tomografía computarizada ha mejorado mucho la precisión del diagnóstico y ha reducido el número de operaciones innecesarias. En adultos de más de 40 a 50 años, un apéndice inflamado a veces esconde un tumor, y esa es una de las razones por las que los cirujanos suelen preferir extirpar el apéndice en este grupo de edad (Di Saverio et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020).

Causas

La apendicitis se produce cuando la abertura del apéndice se bloquea, lo que permite que las bacterias se multipliquen, que aumente la presión y que disminuya el flujo de sangre (Bhangu et al., Lancet, 2015). Las causas comunes del bloqueo incluyen:

• Un fecalito (apendicolito): un trocito de heces endurecido
• Tejido linfoide inflamado en la pared del apéndice, a menudo después de una infección viral o bacteriana, sobre todo en niños y adultos jóvenes
• Tumores, en raras ocasiones, incluidos los tumores carcinoides (neuroendocrinos) y, en adultos mayores, cánceres del apéndice o del colon
• Parásitos o cuerpos extraños, con poca frecuencia

A medida que aumenta la presión, la pared del apéndice se inflama y puede morir (gangrena), lo que lleva a una perforación, un absceso o una peritonitis generalizada.

Factores de riesgo

• Edad de 10 a 30 años, los años de mayor frecuencia
• Sexo masculino, con un riesgo a lo largo de la vida un poco mayor
• Antecedentes familiares de apendicitis
• Infección gastrointestinal reciente
• La edad avanzada no aumenta el riesgo de la apendicitis en sí, pero los adultos mayores y los niños muy pequeños tienen más probabilidad de llegar con perforación al momento del diagnóstico porque sus síntomas son menos típicos (Di Saverio et al., WSES Jerusalem Guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2020).

La mayoría de las personas que desarrollan apendicitis no tienen ningún factor de riesgo identificable; por eso, conocer el patrón típico de los síntomas importa más que el perfil de riesgo. La apendicitis no se debe a nada que el paciente haya hecho o comido, y no se puede predecir ni prevenir de forma confiable.

A quién afecta

La apendicitis puede afectar a cualquier persona que tenga apéndice, desde niños pequeños hasta adultos mayores. Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo, cuando el diagnóstico es más difícil porque el útero, al crecer, desplaza el apéndice hacia arriba. En los adultos mayores, los síntomas suelen ser más leves y el diagnóstico se retrasa, lo que aumenta las tasas de complicaciones.

Las personas con el sistema inmunitario debilitado, incluidas las que toman esteroides, quimioterapia o medicamentos para trasplantes, pueden tener menos síntomas y menos fiebre, por lo que conviene pedir estudios de imagen con más facilidad. Los pacientes con diabetes también pueden llegar más tarde. En todos los grupos, el mensaje clave es el mismo: un dolor abdominal que empeora de forma constante merece una evaluación médica pronta.

Complicaciones

• Perforación: el apéndice revienta y libera bacterias en el abdomen; el riesgo aumenta mientras más tiempo duren los síntomas.
• Absceso: una bolsa de pus encapsulada, que a menudo se trata con antibióticos y un drenaje antes de una apendicectomía posterior
• Peritonitis: una infección extendida del revestimiento del abdomen que requiere cirugía urgente
• Sepsis
• Obstrucción intestinal por la inflamación o por adherencias posteriores
• Infección de la herida después de la cirugía, que es menos común con la laparoscopia
• Recurrencia después del tratamiento solo con antibióticos (Salminen et al., APPAC trial, JAMA, 2018)

Los pacientes que tuvieron una cirugía bariátrica pueden tener apendicitis como cualquier otra persona, pero el dolor abdominal después de un bypass gástrico también hace pensar en una hernia interna o una úlcera marginal, por lo que es valioso que lo evalúe un cirujano que conozca la anatomía bariátrica.

Síntomas

• Dolor que empieza cerca del ombligo y se mueve a la parte baja derecha del abdomen en el transcurso de 12 a 24 horas
• Dolor que empeora al caminar, toser, con los baches del camino o al presionar la zona
• Falta de apetito, una de las señales tempranas más constantes
• Náuseas y vómitos, por lo general después de que empieza el dolor
• Fiebre baja, que sube si ocurre una perforación
• Estreñimiento, diarrea o incapacidad para expulsar gases
• Dolor atípico en la espalda, la pelvis o la parte alta del abdomen cuando el apéndice está en una posición poco usual o durante el embarazo

Apendicitis durante el embarazo

Las mujeres embarazadas pueden sentir el dolor más arriba en el abdomen o en el costado, y es fácil atribuir las náuseas al embarazo mismo. Como la perforación es más peligrosa tanto para la madre como para el bebé, cualquier dolor abdominal nuevo y persistente durante el embarazo debe evaluarse pronto. El ultrasonido y la resonancia magnética permiten hacer el diagnóstico sin radiación, y la apendicectomía laparoscópica puede realizarse de forma segura en todos los trimestres.

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico: el dolor al presionar la parte baja derecha del abdomen (punto de McBurney) y el dolor al soltar la presión son hallazgos clásicos.
• Análisis de sangre: un conteo elevado de glóbulos blancos y una proteína C reactiva alta apoyan el diagnóstico.
• Escalas de puntuación como la de Alvarado y la de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis ayudan a estimar el riesgo y a orientar los estudios de imagen (Di Saverio et al., WSES Jerusalem Guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2020).
• Tomografía computarizada (TC): la prueba más precisa en adultos; muestra un apéndice agrandado e inflamado, un apendicolito, un absceso o una perforación.
• Ultrasonido: se prefiere primero en niños, adultos jóvenes y pacientes embarazadas para evitar la radiación.
• Resonancia magnética: se usa durante el embarazo cuando el ultrasonido no es concluyente.
• Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva

Diagnóstico diferencial

• Gastroenteritis
• Adenitis mesentérica (ganglios linfáticos del abdomen inflamados), sobre todo en niños
• Quiste de ovario, torsión de ovario, embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria pélvica
• Cálculo renal o infección de las vías urinarias
• Enfermedad de Crohn
• Diverticulitis del lado derecho
• Diverticulitis de Meckel
• Estreñimiento

Como tantas condiciones pueden imitar la apendicitis, los estudios de imagen se han vuelto centrales para el diagnóstico. Un apéndice normal en la tomografía o el ultrasonido orienta la evaluación hacia otras causas, como la diverticulitis o problemas ginecológicos.

Cambios en el estilo de vida

No existe una forma comprobada de prevenir la apendicitis. Una dieta rica en fibra puede reducir un poco el riesgo, pero el paso de "estilo de vida" más importante es reconocer los síntomas y buscar atención temprano, antes de que ocurra una perforación. Después de la cirugía:

• Camine el mismo día o el día después de la cirugía para acelerar la recuperación.
• Evite levantar objetos pesados durante unas dos semanas después de la cirugía laparoscópica, y más tiempo después de la cirugía abierta.
• Retome su alimentación normal según la tolere.
• Termine todos los antibióticos que le receten para la apendicitis complicada.

Tiempos de recuperación

• Días 1 a 3: dolor leve a moderado en las incisiones, que se controla con acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios; se recomienda caminar un poco
• Semana 1: la mayoría de las personas regresa a un trabajo de escritorio y a manejar una vez que ya no toma analgésicos narcóticos
• Semanas 2 a 3: regreso al ejercicio y a levantar objetos en los casos no complicados
• Apendicitis complicada: la recuperación puede tomar varias semanas, sobre todo cuando se necesita un drenaje o un tratamiento más largo con antibióticos

Opciones de tratamiento

Apendicectomía laparoscópica

La extirpación del apéndice a través de tres incisiones pequeñas (o de una sola incisión en el ombligo) es el tratamiento estándar. Ofrece menos dolor, menos infecciones de la herida y un regreso más rápido a la actividad normal que la cirugía abierta. La mayoría de los pacientes con apendicitis no complicada se va a casa el mismo día o al día siguiente (Di Saverio et al., WSES Jerusalem Guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2020). Vea apendicectomía.

Antibióticos primero

En el estudio CODA, con más de 1,500 adultos, los antibióticos no fueron inferiores a la apendicectomía en cuanto al estado de salud general a los 30 días, pero alrededor de 3 de cada 10 pacientes tratados con antibióticos necesitaron una apendicectomía en los 90 días siguientes, y el riesgo fue mayor cuando había un apendicolito (CODA Collaborative, New England Journal of Medicine, 2020). En el estudio finlandés APPAC, alrededor del 39% de los pacientes tratados con antibióticos habían tenido una apendicitis recurrente a los cinco años (Salminen et al., APPAC trial, JAMA, 2018). Los antibióticos pueden ser adecuados para pacientes con apendicitis no complicada que prefieren firmemente evitar la cirugía o que tienen un riesgo quirúrgico alto, después de una conversación cuidadosa.

Apendicitis complicada

• Perforación con peritonitis: apendicectomía laparoscópica urgente y lavado del abdomen
• Absceso: antibióticos y drenaje guiado por imagen, a veces seguidos de una apendicectomía diferida semanas después
• Adultos mayores: puede recomendarse una colonoscopia de seguimiento después del tratamiento sin cirugía para descartar un tumor (Di Saverio et al., WSES Jerusalem Guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2020)

¿Es el tratamiento con antibióticos adecuado para mí?

Los factores que favorecen la cirugía incluyen un apendicolito en la tomografía, señales de perforación o absceso, la edad avanzada, la inmunosupresión y el deseo de eliminar la posibilidad de que la apendicitis regrese. Los factores que pueden favorecer los antibióticos incluyen una apendicitis no complicada en los estudios de imagen, un riesgo quirúrgico o anestésico alto y una fuerte preferencia personal por evitar una operación. Los pacientes tratados con antibióticos deben entender que aún pueden necesitar cirugía durante la misma enfermedad o más adelante, y que los resultados del estudio CODA incluyeron más visitas a la sala de emergencias en el grupo de antibióticos (CODA Collaborative, New England Journal of Medicine, 2020). Su cirujano puede ayudarle a sopesar estas ventajas y desventajas.

Qué pasa el día de la cirugía

Después del diagnóstico, los pacientes reciben líquidos por vena, control del dolor y antibióticos. La apendicectomía laparoscópica se realiza con anestesia general y por lo general dura menos de una hora. El apéndice se saca dentro de una bolsa protectora a través de una de las incisiones pequeñas. La mayoría de los pacientes come más tarde ese mismo día y camina en pocas horas.

Cuándo ver a un médico

Consulte a un médico el mismo día si tiene un dolor abdominal que se mueve hacia el lado derecho bajo, dolor con falta de apetito y náuseas, o un dolor que empeora de forma constante en el transcurso de varias horas. Evite tomar analgésicos fuertes o laxantes antes de que lo evalúen, ya que pueden ocultar los síntomas.

Los padres deben buscar atención pronto si un niño tiene un dolor abdominal que le impide jugar, comer o caminar con normalidad, sobre todo si hay fiebre o vómitos.

Cuándo buscar tratamiento

Vaya a la sala de emergencias si tiene un dolor abdominal fuerte o que empeora, dolor con fiebre y vómitos, un abdomen rígido o muy sensible al tacto, o dolor durante el embarazo. Un alivio repentino de un dolor fuerte seguido de un empeoramiento puede indicar una perforación.

Perspectiva a largo plazo

La vida sin apéndice es completamente normal; en los adultos, el apéndice no es necesario para la digestión ni para la inmunidad. Después de una apendicectomía, la apendicitis no puede regresar. Los pacientes tratados solo con antibióticos siguen teniendo riesgo de recurrencia durante años y deben conocer las señales de alarma.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestro artículo ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía?. Vea ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía? en nuestra videoteca. Entre las condiciones relacionadas están la diverticulitis, el cáncer de colon y la obstrucción del intestino delgado. Entre los tratamientos que pueden indicarse está la apendicectomía.

Pronóstico

El pronóstico después de un tratamiento oportuno es excelente. La mayoría de los pacientes se recupera de la apendicectomía laparoscópica en una a dos semanas, y las complicaciones graves son poco comunes. Los resultados son menos favorables cuando el diagnóstico se retrasa y ocurre una perforación; por eso importa la evaluación temprana (Bhangu et al., Lancet, 2015).

Incluso cuando el apéndice se ha perforado, la mayoría de los pacientes se recupera por completo con cirugía y antibióticos, aunque pueden quedarse varios días en el hospital y tener una mayor probabilidad de un absceso después. La mortalidad por apendicitis es muy baja en adultos sanos y ocurre principalmente en pacientes mayores o médicamente frágiles con un diagnóstico tardío.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de la vesícula biliar y del abdomen, además de la cirugía bariátrica.