Diverticulitis

Descripción general

La diverticulitis es la inflamación o infección de uno o más divertículos, pequeñas bolsas que sobresalen hacia afuera por puntos débiles de la pared del colon. Tener estas bolsas sin inflamación se llama diverticulosis y es muy común: afecta a la mayoría de los adultos mayores de 60 años en los países occidentales. Solo una minoría de las personas con diverticulosis llega a tener diverticulitis, pero como la diverticulosis es tan común, la diverticulitis es una de las principales causas de hospitalización por problemas gastrointestinales (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021).

En los Estados Unidos, la mayoría de las diverticulitis ocurre en el colon sigmoide, en el lado inferior izquierdo del abdomen, por lo que el síntoma típico es dolor en la parte baja izquierda del abdomen con fiebre y sensibilidad. La diverticulitis se clasifica como no complicada, cuando la inflamación se limita a la pared del colon y la grasa que la rodea, o complicada, cuando ha causado un absceso, una perforación, una fístula, una obstrucción o sangrado (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020).

El tratamiento ha cambiado mucho en los últimos años. Hoy muchos pacientes con diverticulitis leve no complicada pueden tratarse en casa, a veces sin antibióticos, y la antigua regla de recomendar cirugía después de dos ataques se ha reemplazado por un enfoque individualizado según la gravedad, la frecuencia y la calidad de vida (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020).

Diverticulosis, enfermedad diverticular y diverticulitis

• Diverticulosis: la presencia de bolsas sin síntomas, que generalmente se encuentran por casualidad en una colonoscopia o una tomografía.
• Enfermedad diverticular sintomática no complicada: dolor abdominal repetido y cambios en las evacuaciones atribuidos a los divertículos sin una inflamación clara.
• Diverticulitis aguda: inflamación o infección con dolor, fiebre y hallazgos en la tomografía.
• Sangrado diverticular: sangrado repentino y sin dolor de un vaso en el cuello de una bolsa.

Entender cuál de estas aplica es importante, porque cada una tiene un tratamiento y un pronóstico diferentes.

Causas

Los divertículos se forman donde los vasos sanguíneos atraviesan la capa muscular del colon, lo que crea puntos débiles. Con el tiempo, la presión dentro del colon empuja el revestimiento hacia afuera por estos puntos. Se cree que la diverticulitis ocurre cuando una bolsa se inflama, a menudo por una microperforación, cambios en las bacterias del intestino o problemas del flujo de sangre local (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021). Entre los factores que contribuyen están:

• Dieta baja en fibra y alto consumo de carne roja y procesada
• Obesidad, sobre todo la obesidad abdominal
• Falta de actividad física
• Fumar
• La genética, que explica una parte importante del riesgo
• Ciertos medicamentos, como los antiinflamatorios (AINE), los opioides y los esteroides

Factores de riesgo

• Edad, aunque la diverticulitis es cada vez más común en adultos menores de 50 años
• Obesidad: un IMC y una circunferencia de cintura más altos se asocian con un mayor riesgo de diverticulitis y de enfermedad complicada (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021)
• Bajo consumo de fibra
• Consumo de carne roja
• Estilo de vida sedentario
• Fumar
• Uso regular de AINE, aspirina, opioides o esteroides
• Defensas bajas (inmunosupresión), que aumentan el riesgo de enfermedad grave

A quién afecta

La diverticulitis afecta con más frecuencia a adultos mayores de 40 años, y el riesgo aumenta con la edad, pero cada vez se ven más pacientes jóvenes afectados, sobre todo personas con obesidad. Los pacientes con las defensas bajas, como quienes han recibido un trasplante, tienen más probabilidad de presentar enfermedad complicada y se les puede ofrecer cirugía antes.

La diverticulitis en personas menores de 50 años está aumentando, una tendencia paralela al aumento de la obesidad. Los pacientes más jóvenes tienen un riesgo de recurrencia a lo largo de la vida más largo, lo cual es un factor en las conversaciones sobre una cirugía programada, aunque la edad por sí sola ya no se considera una razón para operar.

Complicaciones

• Absceso: una bolsa de pus junto al colon, que a menudo se trata con antibióticos y un drenaje colocado por un radiólogo
• Perforación: un agujero en el colon que causa peritonitis, una emergencia quirúrgica
• Fístula: una conexión anormal con la vejiga, la vagina, la piel u otra parte del intestino; una fístula entre el colon y la vejiga causa aire o heces en la orina
• Estenosis u obstrucción: estrechamiento del colon por inflamación y cicatrización repetidas
• Diverticulitis crónica latente con dolor persistente
• Sangrado de los divertículos, generalmente sin dolor y por lo general separado de la diverticulitis

Las fístulas entre el colon y la vejiga son el tipo más común y son más frecuentes en hombres; causan infecciones urinarias repetidas, burbujas de aire en la orina (neumaturia) y a veces heces en la orina. Las fístulas rara vez se cierran solas y generalmente requieren cirugía para extirpar la parte enferma del colon y reparar la vejiga.

Síntomas

• Dolor en la parte baja izquierda del abdomen, a menudo constante y que dura varios días
• Sensibilidad en la misma zona
• Fiebre y escalofríos
• Náuseas y a veces vómitos
• Cambios en las evacuaciones: estreñimiento o diarrea
• Hinchazón
• Síntomas urinarios cuando la inflamación está cerca de la vejiga
• Dolor del lado derecho en algunos pacientes, sobre todo en personas de ascendencia asiática, en quienes la diverticulitis del lado derecho es más común

Diagnóstico

• Tomografía de abdomen y pelvis: la prueba preferida cuando el diagnóstico no es seguro o se sospechan complicaciones; confirma la inflamación e identifica un absceso o una perforación (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020).
• Análisis de sangre: conteo de glóbulos blancos y proteína C reactiva
• Análisis de orina para buscar infección o fístula
• Diagnóstico clínico sin tomografía puede ser razonable en pacientes con un episodio previo confirmado por tomografía y síntomas leves típicos.
• Colonoscopia de seis a ocho semanas después de la recuperación, recomendada para pacientes con diverticulitis complicada o sin una colonoscopia reciente de buena calidad, para descartar cáncer de colon, que puede imitar una diverticulitis (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021).

Clasificación de la gravedad

Los hallazgos de la tomografía a menudo se clasifican con la clasificación de Hinchey modificada, desde una inflamación leve de la grasa alrededor del colon (etapa 0 a Ia), hasta abscesos pequeños o grandes (Ib y II), y peritonitis purulenta o fecal (III y IV). Las etapas más altas requieren tratamiento en el hospital, drenaje o cirugía, mientras que las etapas bajas a menudo pueden tratarse en casa (Hall et al., Diseases of the Colon & Rectum, 2020).

Diagnóstico diferencial

• Cáncer de colon
• Síndrome del intestino irritable
• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)
• Colitis isquémica
• Colitis infecciosa
• Apendicitis, sobre todo con dolor del lado derecho
• Cálculo en el riñón o infección urinaria
• Quiste de ovario, torsión o embarazo ectópico

La condición más importante que se debe descartar es el cáncer de colon, que puede engrosar la pared del colon y parecerse a una diverticulitis en la tomografía. Por eso a menudo se recomienda una colonoscopia después de la recuperación. En pacientes más jóvenes con dolor del lado derecho también se debe considerar la apendicitis, y en las mujeres se evalúan las causas ginecológicas con ultrasonido.

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida reducen la probabilidad de futuros ataques (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021):

• Siga una dieta alta en fibra, rica en verduras, frutas, legumbres y granos integrales, o use un suplemento de fibra.
• No necesita evitar las nueces, las semillas ni las palomitas de maíz: un gran estudio prospectivo encontró que estos alimentos no se asociaban con un mayor riesgo, y las nueces y las palomitas se asociaron con un menor riesgo (Strate et al., JAMA, 2008).
• Limite la carne roja y procesada.
• Haga ejercicio con regularidad.
• Alcance y mantenga un peso saludable; vea las opciones de tratamiento de la obesidad.
• Deje de fumar.
• Evite el uso regular de AINE cuando sea posible.

Opciones de tratamiento

Diverticulitis leve no complicada

Muchos pacientes pueden tratarse en casa con una dieta líquida o baja en residuos durante unos días y control del dolor. Dos estudios aleatorizados, AVOD y DIABOLO, encontraron que los antibióticos no aceleraron la recuperación ni previnieron complicaciones en pacientes seleccionados con enfermedad no complicada (Chabok et al., AVOD trial, British Journal of Surgery, 2012) (Daniels et al., DIABOLO trial, British Journal of Surgery, 2017). Hoy las guías apoyan un uso selectivo de los antibióticos, reservándolos para pacientes con síntomas más graves, otras enfermedades, defensas bajas o señales de infección en todo el cuerpo (Peery et al., AGA Clinical Practice Update, Gastroenterology, 2021).

Tratamiento en el hospital

Los pacientes con dolor intenso, que no toleran los líquidos, con fiebre alta o con enfermedad complicada se hospitalizan para recibir líquidos y antibióticos por la vena y reposo intestinal. Los abscesos de más de unos 3 a 4 cm a menudo se drenan a través de la piel guiados por tomografía (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020).

Cirugía

• Cirugía de emergencia por perforación con peritonitis o cuando falla el tratamiento sin cirugía, que puede incluir extirpar la parte enferma del colon y volver a conectarlo, a menudo con una ileostomía protectora temporal, o crear una colostomía (procedimiento de Hartmann).
• Colectomía sigmoidea programada después de la recuperación, que se considera en la enfermedad complicada, como una fístula o una estenosis, en recurrencias frecuentes que afectan la calidad de vida, en síntomas crónicos latentes o en pacientes con defensas bajas. La decisión se individualiza en lugar de basarse en un número fijo de ataques (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020).
• Enfoque mínimamente invasivo: la colectomía programada generalmente se realiza por laparoscopia o con cirugía robótica, con menos dolor y una recuperación más rápida. Vea cirugía mínimamente invasiva y cirugía robótica.

Recuperación de un ataque

Durante un ataque, una dieta de líquidos claros durante unos días le da descanso al colon; luego se regresa poco a poco a una dieta baja en fibra y después a una dieta alta en fibra cuando los síntomas desaparecen. Para el dolor se prefiere el acetaminofén en lugar de los AINE. Los pacientes tratados en casa deben revisarse de nuevo en pocos días para confirmar que están mejorando (Peery et al., Gastroenterology, 2021).

¿Y los probióticos o la mesalamina?

Se han estudiado varios medicamentos para prevenir la recurrencia, como la mesalamina, la rifaximina y los probióticos. Las guías actuales no los recomiendan de forma rutinaria porque la evidencia de beneficio es débil o inconsistente (Peery et al., Gastroenterology, 2021). Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la estrategia preventiva más eficaz.

La vida después de la colectomía

Después de la colectomía sigmoidea, el colon restante se vuelve a conectar y la mayoría de los pacientes recupera la función intestinal normal en pocas semanas. Cuando se necesita una ileostomía o colostomía temporal en una emergencia, generalmente puede revertirse en una segunda operación meses después. Extirpar el segmento afectado reduce mucho, aunque no elimina por completo, la probabilidad de una futura diverticulitis (Hall et al., Diseases of the Colon & Rectum, 2020).

Cuándo ver a un médico

Consulte a un médico si tiene dolor en la parte baja del abdomen que dura más de un día, sobre todo con fiebre o cambios en las evacuaciones, y ante cualquier sangrado nuevo por el recto. Los pacientes con diverticulitis conocida deben llamar a su médico a la primera señal de que regresa.

Si ya ha tenido diverticulitis y reconoce que empieza el mismo dolor, comuníquese pronto con su médico; tratar a tiempo un ataque leve puede evitar que se vuelva grave.

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención de emergencia si tiene dolor abdominal intenso o que empeora, el abdomen rígido, fiebre alta, no puede retener los líquidos, o tiene aire o heces en la orina. Estas señales pueden indicar una perforación, un absceso o una fístula.

Perspectiva a largo plazo

Con una dieta alta en fibra, ejercicio regular, control del peso y sin fumar, muchas personas nunca vuelven a tener otro ataque. Quienes tienen enfermedad recurrente o complicada generalmente pueden curarse con una colectomía mínimamente invasiva programada, evitando la necesidad de una cirugía de emergencia en el futuro.

Los pacientes que consideran una cirugía programada deben evaluar la frecuencia y la gravedad de sus ataques, cuánto tiempo han perdido del trabajo y de su vida, y su riesgo quirúrgico. Para muchos, una operación laparoscópica o robótica programada ofrece una libertad duradera de los episodios repetidos.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestro artículo ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía?. Vea ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía? en nuestra videoteca. Entre las condiciones relacionadas están el cáncer de colon, la apendicitis y la obstrucción del intestino delgado. Entre los tratamientos que pueden necesitarse está la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica, robótica y endoscópica).

Pronóstico

La mayoría de los episodios de diverticulitis no complicada se resuelven sin cirugía. Después de un primer episodio, una minoría de los pacientes tiene una recurrencia, y la mayoría de las recurrencias también son no complicadas; el riesgo de una complicación grave en ataques posteriores es menor de lo que se pensaba (Hall et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, Diseases of the Colon & Rectum, 2020). Los pacientes a quienes se les hace una colectomía programada generalmente tienen un excelente alivio a largo plazo.

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